Guide d’introduction à la gestion de l’utilisation dans les soins de santé

Outre les infirmières, les médecins, les hôpitaux (des cliniques des petites villes aux établissements bien connus comme la Clinique Mayo), leur personnel (y compris les chefs de programme, les directeurs médicaux et les coordonnateurs des références), les compagnies d’assurance privées (par exemple, Aetna et Allstate), il existe un certain nombre d’autres entités qui sont importantes pour l’UM. 

• Medicare : un programme d’assurance géré par le gouvernement pour les personnes de 65 ans et plus.
• Medicaid : un programme d’assurance géré par le gouvernement pour les personnes à faible revenu.
• Organisation de prestataires privilégiés (PPO) : un exemple de gestion des soins. Ce sont des compagnies d’assurance maladie qui passent des contrats avec des prestataires de soins de santé pour des tarifs réduits. Blue Cross/Blue Shield est l’exemple le plus connu d’un PPO.
• Health Maintenance Organization (HMO) : un autre type de soins gérés qui fournit à la fois une assurance et des soins de santé, ou travaille avec des entités étroitement affiliées pour les soins de santé. Kaiser Permanente est un HMO bien connu. Les HMO sont parfois appelés systèmes de livraison intégrés, et ils ont conduit à la croissance de l’UM dans les années 1980. Les HMO ont généralement une qualité supérieure et des coûts inférieurs à ceux des PPO.
• URAC : une organisation qui accrédite les programmes de gestion de l’utilisation et assure également de l’enseignement. 
• National Association of Insurance Commissioners (NAIC) : une entité qui établit des normes et définit des réglementations pour le secteur de l’assurance, y compris la mise en œuvre de la messagerie unifiée.
• American Hospital Association (AHA) : une association professionnelle qui est l’un des moteurs de l’UM, et qui sert de centre d’échange pour les données nationales de santé de ses membres.
• Iowa Hospital Association (IHA) : une version régionale de l’AHA. 
• American Physical Therapy Association (APTA) : une entité qui fournit des informations et des conseils sur l’UM à ses membres.
• National Academy of Medicine (NAM) : anciennement connu sous le nom d’IOM (Institut of Medicine), le NAM est affilié à l’Académie nationale des sciences. L’organisation fournit des informations et des conseils en matière de santé et de politique de santé. Il a dirigé un comité consultatif appelé Comité sur la gestion de l’utilisation par des tiers, ce qui a contribué à améliorer l’efficacité de la GU.
• Prestataires d’audit de recouvrement : ces personnes examinent les demandes de Medicare et de Medicaid afin de trouver et de corriger les erreurs, les remboursements inappropriés, le codage incorrect des services, les services non couverts et les services en double. Ils sont en partie remboursés en fonction des paiements inappropriés qu’ils identifient. 
• Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) : ene agence fédérale impliquée dans l’administration de ces programmes, ainsi que CHIP (Children’s Health Insurance Program), le marché fédéral de l’assurance maladie, et le programme HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Le CMS fournit des données sur la qualité et les coûts des soins de santé au public. 
• Organismes d’évaluation par les pairs (PRO) : groupes de médecins locaux mandatés par le Tax Equity and Fiscal Responsibility Act de 1982 qui examinent la qualité et le coût des services afin de s’assurer qu’ils répondent aux exigences de Medicare en matière de qualité et de coût.
• Independent Practice Association (IPA) : une association de médecins indépendants qui signe des contrats avec des organismes de prestation de soins pour fournir des services à des organismes de soins gérés comme les HMO et les PPO.
• Managed Care Resources : une organisation appartenant à des infirmières qui travaille avec des organismes de soins gérés. 
• Envolve Healthcare : une entreprise privée qui fournit des services aux compagnies d’assurance et aux prestataires de services médicaux pour les aider à gérer leurs programmes de l’UM
• Examinateurs de l’UM : les personnes qui aident à résoudre les conflits qui surviennent lorsque des décisions de cas sont contestées ou remises en question.
• Infirmières de gestion de l’utilisation : infirmières qui travaillent pour des assureurs ou des hôpitaux, et qui sont impliquées dans le choix du type de traitement que les patients reçoivent. 
• Spécialistes de l’amélioration de la documentation clinique (CDI) : les personnes qui examinent les documents utilisés pour communiquer avec les assureurs afin de rechercher des signaux d’alarme ou des opportunités d’amélioration. 
• Médecins-conseils : personnes qui examinent les cas pour lesquels le traitement proposé n’est peut-être pas approuvé, et font des recommandations pour améliorer les chances d’approbation. Ils sont parfois chargés d’exécuter l’ensemble du programme de l’UM.
• Organismes d’examen indépendant (OEI) : organisations qui peuvent être chargées d’examiner les demandes rejetées et de soutenir ou d’annuler les refus.